心筋梗塞を1〜2時間で診断？高感度トロポニンの0/1時間法・0/2時間法

胸痛患者を診察する際、最も見逃したくない疾患の一つが急性心筋梗塞である。

以前は心筋トロポニンを数時間おきに測定していたが、現在は高感度心筋トロポニン（hs-cTn）の登場により、短時間で心筋梗塞の可能性を評価できるようになった。

代表的なのが、欧州心臓病学会（ESC）が推奨する0/1時間法と0/2時間法である。

1．0/1時間法・0/2時間法とは？

来院時（0時間）と、その1時間後または2時間後に高感度トロポニンを測定する方法である。

重要なのは、単にトロポニンが基準値を超えているかどうかではない。

初回の絶対値と、その後の変化量（Δ値）を組み合わせて評価する。

<escape>・</escape> 初回値が非常に低い、または低値で変化も小さい → Rule-out（心筋梗塞の除外）

<escape>・</escape> 初回値が高い、または短時間で明らかに上昇する → Rule-in（心筋梗塞の可能性が高い）

<escape>・</escape> どちらにも該当しない → Observe（追加観察）

なお、測定値のカットオフは使用する高感度トロポニンT・Iの測定系によって異なる。

2023年ESCガイドラインでは0/1時間法が第一選択、0/2時間法が第二選択として推奨されている。

ただし、2時間法は1時間法の判定基準を単純に流用するものではなく、それぞれの時間間隔と測定系に対応した基準を用いる。

0/1時間法および0/2時間法は、大規模な臨床研究で検証されている。

Rule-out群における心筋梗塞の陰性的中率（NPV）は、多くの検証研究で99%以上と報告されている。

ただし、陰性的中率99%以上というのは、心筋梗塞を100%否定できるという意味ではない。

また、心筋梗塞の除外と、不安定狭心症を含む急性冠症候群全体の除外は同義ではない。

心電図所見、胸痛の性状、発症からの時間などを総合的に判断する必要がある。

胸痛が始まって間もない場合、初回トロポニンが低値でも、その後上昇する可能性がある。

そのため、単回採血によるRule-outには発症からの経過時間に関する条件がある。

ESCのアルゴリズムでは、初回値が極めて低いことによる単回Rule-outは、原則として発症から3時間を超えている場合に適用される。

また、0/1時間法・0/2時間法でも、判定がつかない場合には3時間時点などで追加測定を行う。

持続・再発する胸痛や虚血を疑う所見がある場合には、検査値だけで判断してはいけない。

必ずしもそうではない。

トロポニンは心筋障害を反映するマーカーであり、心筋梗塞以外にも以下のような病態で上昇する。

心筋梗塞の診断には、トロポニンの上昇・下降だけでなく、虚血を示唆する症状、心電図変化、画像所見などが必要となる。

したがって、Rule-inは心筋梗塞の確定診断ではなく、迅速な追加評価が必要な状態を意味する。

開業医の視点で考えてみる

この診断法は非常に有用であるが、一般診療所で実施するのは簡単ではない。

高感度トロポニンを迅速に測定できる設備が必要であり、外注検査では通常、1〜2時間以内に結果を得ることが難しい。

そのため、この判断に頼ることはできないだろう

高感度トロポニンを用いた0/1時間法・0/2時間法は、急性心筋梗塞の診断を大きく変えた。

一方、これらは検査値だけで診断する方法ではなく、病歴や心電図と組み合わせることが前提である。

一般診療所では、トロポニンが測定できないことを踏まえ、急性冠症候群を疑う患者を適切に見極め、迅速に紹介することが重要である。

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